La Cirugía Reparadora

Los tumores del tejido musculoesquelético se clasifican en benignos y malignos,  podemos distinguir neoplasias de bajo y alto grado de malignidad, esta diferenciación es importante desde el punto de vista terapéutico y pronóstico.

Los tumores benignos son por lo general, neoplasias de crecimiento lento, encapsuladas, no infiltran los tejidos adyacentes, no metastatizan a distancia y las recidivas son infrecuentes; al contrario que los tumores malignos, los cuales presentan un crecimiento rápido con atipias celulares, localmente agresivos e infiltrantes, pueden presentar una pseudocápsula, frecuentemente metastatizan por vía hematógena y presentan un alto porcentaje de recidiva local. Los tumores de bajo grado de malignidad crecen más lentamente, infiltran de una manera precoz, tienen una tasa de recurrencia local alta, sin embargo el porcentaje de metástasis a distancia es bajo.

Por lo general toda tumoración de miembro superior que aumente de tamaño debe ser estudiada y diagnosticada (antecedentes personales, características tumorales, estudios de imagen y biopsia).

Tumores Benignos

Gangliones: Son los tumores de partes blandas más frecuentes de la mano, su etiológia no está muy clara, son más prevalentes en mujeres entre la segunda y la cuarta década de la vida, rellenos de tejido mucinoso estan en relación con articulaciones, tendones o vainas tendinosas. Clínicamente son masas dolorosas que pueden producir una impotencia funcional. No se malignizan y pueden recidivar. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, el conservador consiste en vaciado del contenido quístico e infiltración de Betametasona o Triamcinolona seguido de la aplicación de presión en la zona; el tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación completa del ganglión y es el tratamiento de elección por que evita las recurrencias.

Quiste de inclusión epidérmico: Se originan debido a la implantación traumática de células epidérmicas en el tejido subyacente o en el hueso. Son tumoraciones de crecimiento lento e indoloras generalmente en FD y tras una historia de traumatismo previo. Se localizan con más frecuencia a nivel de FD (sobre todo en mano izd. en varones en 3ª y 4ª década de la vida), raro en MC. El diagnóstico se realiza por la historia clínica y biopsia. El tratamiento consiste en la excisión simple si afecta a parte blanda, curetaje e injerto óseo si afecta hueso y amputación de la FD si existe gran destrucción ósea. Las recidivas son infrecuentes y no se malignizan.

Reacción a cuerpo extraño: Son masas reactivas a traumatismos más que tumores, que se forman como respuesta del organismo a la inclusión de un material extraño. Esta reacción a cuerpo extraño varia según el tipo de sustancia depositada, la localización, la duración y la presencia de hipersensibilidad a dicho material. Los materiales más comunes son cristal, madera y metal. Se ha de realizar diagnóstico diferencial con tumores malignos de partes blandas, el diagnóstico definitivo es mediante biopsia pero la historia de un traumatismo penetrante y la Rx nos acercan al diagnóstico. El tratamiento consiste en la excisión simple de la lesión.

Lipoma: Son tumores benignos del tejido adiposo que se localizan a nivel subcutáneo o intramuscular, también pueden crecer en relación con vainas tendinosas, en el túnel carpiano o en el canal de Guyon. Aparecen como masas de crecimiento lento, bien definidas (subcutánea) y pueden presentar síntomas de compresión nerviosa si se localizan en el túnel carpiano o en el codo. El diagnóstico es clínico, radiológico y por RMN. El tratamiento de los lipomas consiste en la resección simple. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio histológico de la pieza quirúrgica.

Hamartoma o lipofibroma: Son tumores originados en los nervios periféricos, más frecuente del nervio mediano y raro del cubital o radial. Debutan como un edema progresivo y tumefacción de antebrazo distal o palma de mano con síntomas de compresión nerviosa. Aparecen sobre todo en la infancia y adolescencia. En la exploración quirúrgica se encuentra una masa íntimamente ligada a las fibras nerviosas, requiere una disección interfascicular que conlleva con frecuencia a un déficit motor o sensitivo. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de una rama cutánea del nervio afecto (tejido nervioso rodeado de células grasas y tejido fibroso). El tratamiento consiste en la excisión tumoral completa realizando una disección atraumática interfascicular, a veces es necesario la reconstrucción nerviosa mediante injerto nervioso (niños) o la compensación del déficit funcional mediante transposiciones tendinosas (adultos). Se ha visto que la descompresión nerviosa previa disminuye el tamaño del tumor. Existe una pérdida de función nerviosa a largo plazo si la lesión no es resecada.

Tumor de células gigantes: También conocida como tenosinovitis vellonodular pigmentada, es el segundo tumor benigno de la mano en frecuencia tras los gangliones. Se localizan generalmente a nivel de cara volar de los dedos y mano, sobre todo en las articulaciones IF de los tres dedos radiales. Son tumoraciones de consistencia firme y nodular, de crecimiento lento y pueden cursar con déficit neurológico si se sitúan en proximidad a los nervios colaterales, no se ven por transiluminación (a diferencia de los gangliones). En la radiografía se aprecia una lesión de partes blandas y es rara la invasión ósea. El tratamiento consiste en la excisión simple. Presentan un alto porcentaje de recidivas (5%-50%) debido a la presencia de lesiones satélite o excisión incompleta. Pueden malignizarse.

Schwannomas o neurilemomas: Es el tumor nervioso benigno más frecuente de la extremidad superior, se origina en las células de Schwann, de crecimiento lento, circunscrito, excéntrico al nervio periférico. Se presenta como masa indolora, que a su palpación puede originar un dolor irradiado al territorio del nervio afecto, es poco frecuente el debut con déficit neurológico. Se localizan a nivel de la superficie flexora del antebrazo y mano en la 4ª, 5ª y 6ª década de la vida. El diagnóstico se realiza mediante RMN y se debe de hacer el diagnóstico diferencial con gangliones neurofibromas y tumores malignos de vainas nerviosas. El tratamiento se realiza mediante la extirpación simple (se diseca fácilmente, infrecuente el déficit nervioso). Son raras las recidivas y puede malignizarse (infrecuente).

Neurofibroma: Tumor nervioso benigno que se origina en el tejido conjuntivo de los fascículos nerviosos. Es frecuente la existencia de varias lesiones ej. Neurofibromatosis de von Recklinghausen. La clínica es similar a la del schwannoma. En el acto quirúrgico se requiere la excisión de los fascículos implicados para una resección tumoral adecuada, lo que conlleva un déficit neurológico postoperatorio. En pacientes con neurofibromatosis el tratamiento quirúrgico de éstos tumores debe reservarse solamente a aquellos pacientes con síntomas neurológicos progresivos, ya que existe riesgo de malignización en estos pacientes.

Mioblastoma: Se denomina también tumor de células granulosas, es raro en mano y antebrazo. Tiene su origen en elementos neurales de la mano más que en los mioblastos. Se presenta como una masa indolora y en un 15% de los casos es multicéntrico. Se trata mediante excisión simple y suele ser curativa. Puede malignizarse, en tal caso, se trata de una tumoración agresiva requiere una excisión amplia y tratamiento sistémico.

Fibromatosis:

Fibromatosis digital de la infancia: Son tumores benignos pero muy agresivos que se localizan en dedos de manos y pies en su mayoría (80%) antes del primer año de vida. Se presentan como tumoraciones pequeñas e indoloras a nivel de IF de los dedos, son muy agresivas y producen contracturas articulares, desviaciones digitales y deformidades óseas. Existe bastante controversia respecto al tratamiento, que varia desde la simple observación (se ha visto resolución espontanea en algunos casos), la excisión marginal, la excisión en bloque o la amputación. Existe un riesgo de recidiva de un 60% y no tiene tendencia a metastatizar.

Fibromatosis aponeurótica juvenil: Se denomina también fibroma calcificante, son lesiones fibrosas benignas pero agresivas que se aparecen en la palma de la mano en la infancia y adolescencia. Se presentan como masas indoloras de pequeño tamaño en relación con tendones y estructuras nerviosas. Se ha de realizar el diagnóstico diferencial con fibrosarcomas. El tratamiento consiste en la excisión simple. El porcentaje de recidivas es de un 50% y solamente se ha encontrado un caso de metástasis en la literatura.

Fascitis nodular: Lesión reactiva que simula un fibroma, que se localiza a nivel de superficie volar de antebrazo y rara vez en la mano. Nódulo de crecimiento rápido, doloroso, puede presentar antecedente de traumatismo local. Diagnóstico diferencial con fibrosarcoma y liposarcoma mixoide. El tratamiento consiste en la excisión simple, el principio másimportante en el tratamiento es diferenciarlo de un sarcoma para evitar tratamientos agresivos.

Tumores Malignos

Los sarcomas de partes blandas son tumores de origen mesodérmico, no es frecuente su localización a nivel de mano y antebrazo, los más comunes a este nivel son el sarcoma epitelial, el sarcoma sinovial y el histiocitoma fibroso maligno. Por lo general no se encuentra ningún factor que predisponga a la aparición de estos tumores, se ha descrito que la exposición a radiaciones y los herbicidas (agricultores) aumentan su incidencia. Se presentan como masas indoloras de reducido tamaño durante años que bruscamente comienzan a crecer. Su diagnóstico se basa en una correcta exploración física, en radiografías (detectan calcificaciones, afectación ósea.), en RMN para estudio de la extensión local. En masas de gran tamaño se realizan biopsias incisionales para un correcto diagnóstico y planteamiento terapéutico.

El tratamiento quirúrgico constituye el tratamiento local principal en este tipo de tumores, una resección amplia con márgenes adecuados (2-3 cm) es esencial para lograr la erradicación del tumor. La radioterapia es útil en lesiones de alto grado de malignidad mayores de 5 cm o lesiones de gran tamaño para disminuir el riesgo de recidiva local. La radioterapia se aplica en forma de radioterapia externa o braquiterapia.